到了年底，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于“醫(yī)保額度”的話題又熱了起來(lái)，相關(guān)話題詞沖上熱搜第一。

您最近有沒(méi)有在網(wǎng)絡(luò)上看到這樣的說(shuō)法：“醫(yī)保賬戶每年年底就會(huì)清零，要盡快把錢(qián)花完，否則就虧了！” 還有的說(shuō)“職工門(mén)診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了”。這些說(shuō)法讓許多人心生疑慮，所謂的年底“清零”說(shuō)法，到底是怎么回事？門(mén)診統(tǒng)籌額度和醫(yī)保賬戶里的錢(qián)是一個(gè)意思嗎？

醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可自動(dòng)轉(zhuǎn)結(jié)至下一年使用

所謂“醫(yī)保賬戶年底清零”與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶無(wú)關(guān)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額不會(huì)被強(qiáng)制清零。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶屬于個(gè)人及其親屬使用，當(dāng)年計(jì)入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會(huì)留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用。

不過(guò)，職工醫(yī)保還有一個(gè)待遇政策叫門(mén)診統(tǒng)籌，門(mén)診統(tǒng)籌有一個(gè)門(mén)診費(fèi)用“年度支付限額”政策，通俗來(lái)說(shuō)，就是每年我們可以使用的“門(mén)診統(tǒng)籌”最高報(bào)銷(xiāo)額度。當(dāng)一個(gè)年度門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)超過(guò)一定金額時(shí)，就無(wú)法再通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。支付限額會(huì)根據(jù)最新數(shù)據(jù)每年進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)年支付限額無(wú)法跨年累計(jì)，所以也會(huì)被一些人當(dāng)作所謂的“額度清零”。

那“門(mén)診統(tǒng)籌”報(bào)銷(xiāo)額度應(yīng)該如何理解？即使沒(méi)生病也要去醫(yī)院把這個(gè)額度用光嗎？

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡解釋?zhuān)T(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際上是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的政策，是給老百姓的承諾。在門(mén)診看病時(shí)，如果在額度范圍內(nèi)，醫(yī)保按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)額度不報(bào)銷(xiāo)。這不是個(gè)人的錢(qián)，是一個(gè)共用的基金，所以不存在清零。

門(mén)診統(tǒng)籌額度支付比例從50%起步

此前，我國(guó)在職職工個(gè)人醫(yī)保賬戶里的錢(qián)由兩部分組成，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的一部分。

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了“建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)”，提出改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，單位繳納的部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

王宗凡解釋?zhuān)壳拔覀兊尼t(yī)保個(gè)人賬戶里只有自己繳納的2%，單位繳費(fèi)的部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，而是用于門(mén)診統(tǒng)籌。門(mén)診統(tǒng)籌是給大家提供的新報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型，相當(dāng)于把原來(lái)個(gè)人賬戶的一部分錢(qián)變成共濟(jì)資金，誰(shuí)有需要誰(shuí)來(lái)用，真正實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目標(biāo)。

“統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”如何區(qū)分？

很多人都分不清楚“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”和“個(gè)人自費(fèi)”之間的區(qū)別，為了讓大家看病報(bào)銷(xiāo)更加清楚明了，國(guó)家醫(yī)保局近日專(zhuān)門(mén)對(duì)此作出了解讀。

醫(yī)療總費(fèi)用等于醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)三部分相加。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷(xiāo)的部分，這部分不需要自己掏錢(qián)。醫(yī)保目錄范圍也就是常說(shuō)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材“三大目錄”。

職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。

使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參加的醫(yī)保類(lèi)型以及醫(yī)院級(jí)別的不同，所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。

個(gè)人自付指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額。這部分費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。

個(gè)人自費(fèi)是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等，由參保人員全額支付。

門(mén)診就醫(yī)花不到統(tǒng)籌額度是不是虧了？

有不少網(wǎng)友表示，既然有統(tǒng)籌額度，單位也給繳納了統(tǒng)籌基金，那沒(méi)有花到上限，是不是就吃虧了呢？

王宗凡表示，醫(yī)?；鹗且粋€(gè)共用基金，不是個(gè)人賬戶。不生病時(shí)是在給別人做貢獻(xiàn)，需要使用時(shí)，基金就能提供報(bào)銷(xiāo)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。錢(qián)是公共的，需要時(shí)就去消費(fèi)，不需要時(shí)就不要浪費(fèi)，浪費(fèi)可能會(huì)侵害別人的利益，甚至可能導(dǎo)致基金本身不可持續(xù)，出現(xiàn)赤字風(fēng)險(xiǎn)等，將會(huì)影響到所有人，包括自身將來(lái)報(bào)銷(xiāo)的待遇。